ATTESTATION 
DE PLACEMENT EN AUTORISATION SPECIALE D’ABSENCE (A.S.A.) 
(suite à la crise sanitaire du Covid-19)

Le Maire (ou le Président) de ………………………………..

Vu la déclaration de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en date du 30 janvier 2020 relative à l’émergence du COVID-19,
Vu l’arrêté du 14 mars 2020 modifié portant diverses mesures relatives à la lutte contre la propagation du virus COVID-19,
Vu l’Instruction du 23 mars 1950 portant application des dispositions du statut général des fonctionnaires relative aux congés annuels et aux autorisations exceptionnelles d’absence,
Vu la note de la Direction Générale de l’Administration et de la Fonction publique relative à la situation d’un agent public en cas de menace sanitaire grave,

Vu l’arrêté du Maire (ou du Président) de …………………….. portant fermeture jusqu’à nouvel ordre ou (le cas échéant) Considérant la fermeture :
De l’établissement public municipal………………………………………………………………………………..
ou
Des établissements publics municipaux…………………………………………………………………………….
ou 
des services …………………………………,
Considérant le plan de continuité d’activité (PCA) mis en place par la collectivité,
Considérant que les(s) service(s) de la collectivité a(ont) fait l’objet d’une fermeture de la part de l’autorité territoriale,
Considérant que les missions exercées par l’agent ne peuvent être adaptées aux conditions du télétravail,

OU

Vu la fermeture de l’ensemble des établissements scolaires,
Vu la nécessité de la garde d’enfants de moins de 16 ans de Monsieur/Madame ………………., 

Considérant que l’instruction de la santé publique justifie de prendre des mesures proportionnées aux risques encourus et appropriés aux circonstances de temps et de lieu afin de prévenir et de limiter les conséquences sur la population,

AUTORISE

Monsieur/Madame ………………………………………………………….
Grade : …………………...……
Service : …………………………….
Fonctions : ……………………….

à bénéficier d’une autorisation spéciale d’absence à compter du ……………………………………….. et jusqu’à ……………………...

Fait à ……………. Le .…./…../…….
 Maire (ou Président) : nom - prénom 

Nota : Les autorisations spéciales d’absence constituant une dérogation à l’obligation de service et de temps de travail, elles ne génèrent pas de jours de réduction du temps de travail.
Pour les ASA liées uniquement au confinement d’enfants (garde d’enfants), l’autorité territoriale peut demander une attestation sur l’honneur signée du conjoint indiquant qu’il n’est pas lui-même autorisé à s’absenter de son travail.